間質性肺炎の画像パターン徹底解説！UipとNsipのCt所見と鑑別点
間質性肺炎の画像診断をめぐっては、医療関係者や患者の間でも見落とされがちな誤解や落とし穴が散見されます。特に注意すべき3大盲点を検証します。
誤解1：「胸膜直下の嚢胞状変化はすべて蜂巣肺である」という過剰診断
CT上で胸膜直下に小さな丸い空間が並んでいると、短絡的に蜂巣肺と診断されがちです。しかし、ヘビースモーカーに好発する「傍中隔気腫」や、重度の気管支拡張による「牽引性細気管支拡張」を蜂巣肺と誤認するケースが後を絶ちません。蜂巣肺と気腫病変が混在する病態は気腫合併肺線維症（CPFE）と呼ばれ、肺気量分画検査で肺活量が保たれやすいため重症度が見かけ上マスクされるという特殊な臨床像を呈します。
誤解2：「小葉間隔壁の肥厚があればすべて間質性肺炎」という短絡的判断
肺小葉の境界線がくっきりと浮き出る小葉間隔壁肥厚は、間質性肺炎だけでなく、うっ血性心不全による肺水腫や、悪性腫瘍のリンパ管転移（がん性リンパ管症）でも極めて典型的に出現します。「息切れとCTの網状影」だけで間質性肺炎と決めつけ、利尿薬で劇的に改善する心不全病態を見逃すリスクを常に警戒しなければなりません。
誤解3：「すりガラス影が広範にあるから予後不良」という思い込み
すりガラス影が肺全体に広がっていると絶望的な画像に見えますが、これがCOP（器質化肺炎）や急性好酸球性肺炎、あるいは治療反応性の高い初期の細胞性NSIPである場合、適切なステロイドパルス療法等によって数週間で跡形もなく消失することが珍しくありません。陰影の面積の広さではなく、「陰影の質（炎症か線維化か）」こそが予後を決定づけます。
【プロの結論】画像パターンから見極める予後と治療戦略の選択基準
間質性肺炎の治療戦略は、2020年代以降に確立された「進行性肺線維症（PPF: Progressive Pulmonary Fibrosis）」の概念によって大きく進化しました。画像パターンから導き出される治療選択の基準は、以下の通り明確に分岐します。
【抗線維化薬（ニンテダニブ・ピルフェニドン）を最優先すべきケース】
HRCT上で確定的なUIPパターンを呈し、特発性肺線維症（IPF）と診断された症例。あるいは、NSIPや分類不能型間質性肺炎、慢性過敏性肺炎、膠原病肺であっても、経過観察中に牽引性気管支拡張の拡大やすりガラス影の線維化進行が確認され、呼吸機能（FVC）の低下が続くPPF症例。この群に対して漫然とステロイド単独投与を行うことは、感染症リスクを高め病勢を悪化させるため原則禁忌とされています。
【免疫抑制療法（ステロイド・免疫抑制薬）が奏効するケース】
HRCT上でCOPパターン、明らかな胸膜直下温存を伴う細胞性NSIPパターン、あるいは膠原病に伴う活動性の炎症性すりガラス影・浸潤影が主体の症例。早期に炎症の火消しを行うことで、線維化への移行を食い止め、肺機能を正常に近い状態へ維持・回復させることが可能です。
